FROG Frauengesundheit

Operative Gynäkologie

Das Team entscheidet über den Erfolg. Prof. Dr. med. Joachim Volz und PD Dr. med. Stefanie Volz-Köster operieren seit 20 Jahren gemeinsam auf höchtem Niveau, zu Ihrem Vorteil.

Auch die operative Gynäkologie bieten wir in unserer Praxis an.

Spezialisiert sind wir auf die sogenannte Minimal Invasive Chirurgie, mit welcher auf schonende Weise selbst größte Eingriffe durchgeführt werden können.

Im FROG verfügen wir über erstklassige Möglichkeiten, nicht nur appartiv, sondern auch von Seiten der Narkoseärzte und des OP-Personals.

Schmerzen im Unterbauch

Verwachsungen können mögliche Ursache von chronischen Schmerzen im Unterbauch sein. Im Folgenden sollen Verwachsungen und ihre Behandlungsmöglichkeiten erläutert werden.

Verwachsungen (Adhäsionen) sind Gewebsbrücken, z. B. im Bauchraum, die Organe unter sich oder mit der Bauchwand an Stellen verbinden, die normalerweise unverbunden sind.

Die notwendige Beweglichkeit der Organe (z. B. Darm) wird dadurch eingeschränkt.

Verwachsungen bilden sich nach Verletzungen und Entzündungen des Bauchfells, ursächlich hierfür sind meist Operationen. Sie können aber auch nach entzündlichen Erkrankungen, z. B. Eierstock- oder Eileiterentzündungen oder im Rahmen von gutartigen Wucherungen der Gebärmutterschleimhaut (Endometriose), entstehen.

Wie entstehen Verwachsungen?

Ist das Bauchfell verletzt oder durch eine Entzündung geschädigt worden, setzt ein Heilungsprozess wie bei einer normalen Wundheilung der Haut ein. Es bildet sich ein klebriger Belag (Fibrin), der die geschädigte Stelle abdeckt und damit zur Abheilung beiträgt. Da das Bauchfell alle Organe überzieht, liegen benachbarte Bauchfellmembranen innerhalb der Bauchhöhle, nur durch einen sehr dünnen Flüssigkeitsfilm getrennt, eng gegenüber. Dieser Spalt kann an beschädigten Stellen des Bauchfells durch die Fibrinbildung sehr leicht verkleben.

Normalerweise erneuert sich die beschädigte Membran sehr schnell, das Fibrin wird innerhalb von wenigen Tagen wieder abgebaut und damit die Verklebung beseitigt. Häufig ist jedoch der Abbau verzögert, vor allem nach Operationen. Dies führt dazu, dass in die Verklebung Bindegewebszellen einwandern und sie in eine dauerhafte feste Gewebebrücke umwandeln. Die kritische Zeit dafür sind 4 bis 5 Tage nach einer Operation. Im späteren Verlauf können sich die Adhäsionen, die zunächst dünn und schleierförmig sind, in dichte, z. T. mit Blutgefäßen und Nerven versehene Gewebebänder umwandeln. Die Ursache für die Verzögerung im Fibrinabbau nach Operationen ist nicht genau bekannt. Offensichtlich gibt es auch individuelle Unterschiede in der Neigung zur Adhäsionsbildung.

Wo entstehen Verwachsungen?

Verwachsungen können nach allen Operationen im Bauchraum entstehen. Sie lassen sich auch bei der sog. Schlüsselloch-Technik (Laparoskopie) nicht vermeiden, obwohl hier die Gewebeverletzungen theoretisch geringer sind. Zur Schädigung des Bauchfells genügt schon eine leichte Berührung oder Druck, eine geringe Austrocknung oder auch Verschleppung von Wundflüssigkeit in Bauchabschnitte, die von der Operation gar nicht betroffen sind. Verwachsungen können daher nicht nur im eigentlichen Operationsgebiet entstehen, sondern auch in weit entfernten Bauchregionen.

Auswirkungen von Verwachsungen

Die meisten Verwachsungen sind harmlos und beeinträchtigen das Wohlbefinden nicht. Sie können aber auch schwerwiegende Folgen haben, die sich manchmal erst Jahrzehnte nach einer Operation bemerkbar machen. Im schlimmsten Fall kann eine Verwachsung ursächlich für einen Darmverschluss werden. Im gynäkologischen Bereich sind die häufigsten Folgen von Verwachsungen Unfruchtbarkeit und chronische Schmerzen im Unterbauch. Schon kleinste Verwachsungen im Bereich des Eierstockes und des Eileiters können zu einer Verschiebung der natürlichen Lage führen, so dass der Eitransport nicht korrekt ablaufen kann und eine Befruchtung verhindert wird. Es wird geschätzt, dass 20 bis 40% der Fälle der sekundären Unfruchtbarkeiten bei Frauen auf Adhäsionen zurückzuführen sind.

Mögliche Auswirkungen von Verwachsungen sind:

  • Unfruchtbarkeit
  • Chronische Schmerzen
  • Darmverschluss
Chronische Unterbauchschmerzen

Chronische Unterbauchschmerzen treten häufig zusammen mit Verwachsungen auf, und das Lösen der Verwachsungen bringt in vielen Fällen - zumindest zeitweise - eine Erleichterung. Die Ursache für den Schmerz scheint die verminderte Beweglichkeit der von Verwachsungen betroffenen Organe zu sein. Der Zug eines Verwachsungsstrangs an einem mit Nerven ausgestatteten, sehr auf ständige Beweglichkeit und Ausdehnung angelegten Organs, wie z. B. Darmschlinge oder Harnblase, kann ohne Zweifel Schmerzen verursachen. Chronische Schmerzen können, wie Patienten vielleicht aus Erfahrung wissen, die Lebensqualität ganz erheblich beeinträchtigen und den betroffenen Menschen psychisch und sozial stark beeinträchtigen.

Behandlung von Schmerzen durch Verwachsungen

Sind alle Möglichkeiten der Diagnostik ausgeschöpft und wurden keine anderen Ursachen für die Schmerzen gefunden, so sollten Adhäsionen als mögliche Ursache in Betracht gezogen werden.

Die einzige Möglichkeit Verwachsungen sicher festzustellen und zu beseitigen, ist ein operativer Eingriff. Dieser lässt sich zumeist mit der Schlüsselloch-Technik durchführen. Die Verwachsungen werden durchtrennt (Adhäsiolyse) und evtl. bestehende Blutgefäße in den Strängen verödet. Das Problem ist, dass sich durchtrennte Verwachsungen, trotz sorgfältiger OP-Technik erneut bilden können, da die Wundflächen wiederum Ansatzstellen für die Ausbildung von neuen Verwachsungen darstellen. Dies ist eine Erklärung dafür, dass eine Adhäsiolyse nicht immer oder nur für eine gewisse Zeit weniger Schmerzen bewirkt.

Adhäsionsbarrieren

Was kann neben der sorgfältigen Arbeit eines Arztes noch getan werden, um der Ausbildung von Adhäsionen in den kritischen Tagen nach der Operation entgegenzuwirken?

Seit einiger Zeit gibt es die sogenannten Adhäsionsbarrieren, die eine zusätzliche Trennschicht zwischen dem Bauchfellüberzug, der Bauchwand und den Organen bilden und somit die Verklebungs- und Verwachsungsgefahr herabsetzen. Es gibt feste und flüssige Adhäsionsbarrieren. Feste Adhäsionsbarrieren sind Membranen, die während der Operation auf die Hauptwundfläche aufgebracht werden und dort verbleiben, so dass das Verwachsungsrisiko gezielt an der abgedeckten Stelle reduziert wird. Jedoch können nicht alle beschädigten Stellen geschützt werden. Sie werden meist im Verlauf weniger Wochen wieder abgebaut. Flüssige Adhäsionsbarrieren verteilen sich im gesamten Bauchraum und erhöhen den Abstand zwischen dem Bauchfellüberzug der Organe und der Bauchwand. Das Verwachsungsrisiko wird daher nicht nur an einer bestimmten Stelle geringer, sondern im gesamten Bauchraum. Darüber hinaus können auch die Organe, vor allem die Darmschlingen, durch die erhöhte Flüssigkeitsmenge besser gleiten und sich bewegen. Jede Bewegung innerhalb des Bauches wirkt einer Verklebung entgegen! Am Ende einer Operation wird ein Liter Flüssigkeit in die Bauchhöhle eingebracht und verbleibt dort über die kritische Zeit der Adhäsionsbildung (4 bis 5 Tage).

Nach der Operation

Sind die Adhäsionen operativ gelöst, wird eine Adhäsionsbarriere in die Bauchhöhle eingebracht. Bei flüssigen Adhäsionsbarrieren kann es aufgrund des erhöhten Flüssigkeitsvolumens in den ersten Tagen nach der Operation zu gluckernden Geräuschen in dem Bauch des Patienten kommen.

Dies ist ganz normal und wird nach einige Tagen verschwinden, da die Flüssigkeit mit der Zeit aus der Bauchhöhle in den Blutkreislauf aufgenommen, dort abgebaut und über den normalen Körperstoffwechsel ausgeschieden wird.

Kein Operateur und keine Adhäsionsbarriere kann den Patienten ein vollständiges Ausbleiben der Schmerzen versprechen. Aber die Chance ist gut, dass Verwachsungen bei Vorsorge mit einer Adhäsionsbarriere nur in geringerem Ausmaß entstehen und sich die Schmerzen im Unterbauch bessern oder sogar verschwinden.

Endometriose

Die Endometriose ist eine Erkrankung, von der man nicht weiß, warum sie auftritt, wie lange sie anhält und wann eine Therapie abgeschlossen ist. Dementsprechend ist der Ansatz für eine Therapie zum einen konsequent - im Rahmen der Operation - zum anderen zurückhaltend, was die medikamentöse Therapie angeht.

Unter Endometriose versteht man das heterotope (= ortsfremde, hier: außerhalb der Gebärmutterhöhle) Auftreten von Gewebe, welches der normalen Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) vom Aufbau und von der Funktion her ähnlich ist.

Die funktionelle Ähnlichkeit bedeutet, dass auch die Endometriose hormonellen Änderungen des Zyklus unterworfen ist. Endometriose ist ein sexualhormonabhängiger Prozess. Östrogeneinfluss führt zur Ausbreitung der Erkrankung, Östrogenmangel führt zur Rückbildung. Die Endometriose kann prinzipiell an allen Strukturen im gesamten Bauchraum auftreten. Je nach Ort des Befalls unterscheidet man genitale Formen (Gebärmutter, Eileiter, Eierstock, Halteapparat der Gebärmutter, Bauchfell, Blase, Raum zwischen Enddarm und Scheide u. a.) von nicht-genitalen (Darm, Nabel, Harnleiter) Formen. Es ist auch der Befall der Lunge beschrieben worden.

Beschwerden

Das Ausmaß der Erkrankung steht oft nicht im Verhältnis zu den Beschwerden. Ausgedehnte Befunde bereiten oft kaum Beschwerden, umgekehrt können auch kleinste Herde starke Schmerzen verursachen. Das Hauptsymptom der Endometriose sind starke Schmerzen, die vor oder mit der Regelblutung (Dysmenorrhoe) einsetzen. Häufig klagen Frauen aber auch über menstruationsunabhängige Unterleibsschmerzen, z.B. Dyspareunie (= Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) und Kreuzschmerzen. Es können Blutungsstörungen aller Art auftreten, wie z.B. prämenstruelle Schmierblutungen. Wenn die Blasenwand befallen ist, kann es zu Beschwerden beim Wasserlassen kommen. Die Beschwerden sind von der Lokalisation der Endometrioseherde abhängig. Endometriosesymptome stehen meist in Bezug zum monatlichen Zyklus. Alle monatlich auftretenden Symptome und Beschwerden sind verdächtig auf Endometriose.

Diagnose

Eine Endometriose wird oft nicht auf Anhieb erkannt. Bei der vaginalen Untersuchung kann die/der erfahrene Frauenärztin/Frauenarzt Verdickungen und schmerzhafte Knoten im Unterleib erkennen. Selten können Endometrioseherde in der Scheide sichtbar sein. Bei der Bauchspiegelung (Laparoskopie) werden die veränderten Gewebsinseln und -nester von erfahrenen Operateuren klassifiziert. Ein indirekter Hinweis können zystische Veränderungen auf und im Eierstock (Ovar) darstellen. Endometriosezysten auf und im Ovar können eine Größe von über 10 cm erreichen. Die eingeblutete Flüssigkeit verdickt sich und bildet die sogenannten "Schokoladen- oder Teerzysten". Eine gesicherte Diagnose kann durch eine Gewebeprobe (Biopsie) erfolgen: Nur durch die feingewebliche Untersuchung (Histologie) kann eine Endometriose bestätigt oder ausgeschlossen werden.

Häufigkeit

Die Endometriose tritt fast ausschließlich bei Frauen in der Geschlechtsreife auf. Sie kommt nie vor der Pubertät vor und ist nach den Wechseljahren (Postmenopause) selten. Zwei Drittel aller Patientinnen sind jünger als 35 Jahre und 10 % sind jünger als 20 Jahre. Der Häufigkeitsgipfel liegt beim 30. Lebensjahr. Die Erkrankung betrifft etwa 5-10 % der weiblichen Bevölkerung, wobei die Hälfte der Betroffenen beschwerdefrei ist. Aber: jede zweite bis dritte Frau mit unerfülltem Kinderwunsch ist Endometrioseträgerin. Dass auch genetische Faktoren eine Rolle spielen, beweist die 7-fache familiäre Häufung. Außerdem bestehen ethnographische Unterschiede. So erkranken Asiatinnen zweimal häufiger als Mitteleuropäerinnen, während Afrikanerinnen eineinhalbmal häufiger betroffen sind.

Ursachen

Die Ursache der Endometriose ist letztlich noch ungeklärt. Man diskutiert heute drei mögliche Entstehungsursachen:

1. Die Transplantationstheorie:

Nach der Transplantationstheorie liegt der Ursprung im Endometriumgewebe. Die Endometriumzellen gelangen durch Verschleppung oder Invasion in andere Lokalisationen. Dies kann auf mehreren Wegen geschehen:

Ausbreitung über das Menstrualblut:
Bei der bei Gesunden häufig auftretenden retrograden, d.h. rückwärts gerichteten Menstruation gelangt das Menstrualblut über die Eileiter in den Bauchraum. Dabei werden abgestoßene Endometriumzellen verschleppt. Es ist allerdings nicht sicher, dass diese abgestoßenen Zellen tatsächlich noch in der Lage sind, anzuwachsen. Bei "gesunden" Frauen, ohne eine Veranlagung für Endometriose, werden diese Zellen vom Immunsystem erkannt und zerstört. Bei Frauen mit Endometriose scheint eine gestörte zelluläre Immunabwehr zu ermöglichen, dass Endometriumzellen sich einnisten und wachsen. Die verringerte Immunabwehr kann aber eventuell auch die Folge einer bereits bestehenden Endometriose sein.

Ausbreitung über das Gefäßsystem:
Endometriumzellen können auch über das Blut- und/oder Lymphgefäßsystem an jeden Ort des Organismus gelangen (z. B. Gehirn, Lungen). Diese Ausbreitungsform dürfte aber eher die Ausnahme sein. Mechanische Verschleppung der Endometriosezellen kann bei Operationen eintreten, bei denen die Gebärmutterhöhle eröffnet wird (z. B. Endometriose in der Gebärmutterwand, Narbenendometriose nach Uterusoperation oder in der Damm- oder Kaiserschnitt-Narbe). Durch direkte Ausbreitung (Invasion) wächst die Gebärmutterschleimhaut in den Gebärmuttermuskel oder in den Eileiter ein. Diese Invasion wird durch die Fähigkeit der Endometriumzellen ermöglicht, in Gewebespalten einzudringen. Durch Sog, infolge von "Saugbewegungen" von Eileiter und Gebärmutter direkt vor dem Eisprung, können Endometriumzellen über die Eileiter in die Bauchhöhle oder die Eierstöcke verschleppt werden (z. B. "Schokoladenzysten" des Ovars können so entstehen).

2. Die "Metaplasietheorie":

Nach der Metaplasietheorie wird bereits beim Fetus angelegtes Gewebe im Erwachsenenalter in Endometriumgewebe umgewandelt. Die Entstehung der rektovaginalen Endometriose (Endometriose zwischen Enddarm und Scheide) wird so erklärt.

3. Die Kombination aus Transplantations- und Metaplasietheorie:

Nach dieser Theorie treffen verschleppte Endometriumzellen auf unreife Zellen und lösen die Umwandlung in endometriales Gewebe aus. Wahrscheinlich liegt in dieser Kombinationstheorie die Wahrheit.

Formen der Endometriose

Endometriose des Bauchfells (Peritoneum)

Diese Form der Endometriose ist häufig im Douglas'schen Raum (Raum zwischen Enddarm und Scheide) und an der Blasenwand zu finden. Die Patientinnen haben meistens wenig oder keine Beschwerden. Die Koagulation (Zerstörung durch Elektrokauter oder Laser) oder Excision der Herde durch Bauchspiegelung ist die Methode der Wahl.

Endometriose der Gebärmutter (Adenomyosis uteri)

Diese Form kommt vor allem im 4.-5. Lebensjahrzehnt vor. Symptome sind die verstärkte Regelblutung (Hypermenorrhoe) oder verstärkte und verlängerte Regelblutung (Menorrhagie), ein vergrößerter Uterus und Schmerzen bei der Regelblutung (Dysmenorrhoe). Wenn die Menstruationsstörungen sich unter einem Ovulationshemmer (Pille) nicht verbessern, sollte eine Operation erwogen werden. Dabei ist oft auch eine die Gebärmutter erhaltende Operation möglich.

Endometriose der Eileiter, Sterilität

Bei Lokalisation der Endometriose im Eileiter wird dieser häufig unwiderruflich zerstört. Eine Sterilität ist die Folge. Aber auch entfernt liegende Herde verursachen über eine immunologische Störung eine Sterilität. Die operative Sterilitätstherapie ist schwierig, denn eine chirurgische Öffnung der Eileiter bleibt meist ohne Erfolg. Bei einem Kinderwunsch sollten die Patientinnen nach operativer Entfernung möglichst aller sichtbaren Herde die künstliche Befruchtung in Betracht ziehen. Gute Chancen bietet die In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer (IVF ET künstliche Befruchtung)

Eierstock-Endometriose

Am häufigsten findet man hier Endometriosezysten. Die Ursache ist häufig ein kleiner Endometrioseherd im Eierstock, der bei jeder Regelblutung mitblutet und so mit der Zeit eine stattliche Größe erreicht, ohne dass das Blut aus der Zyste abfließen kann. Sogenannte "Schokoladen- oder Teerzysten" kommen zustande, wenn der Inhalt der Zyste eindickt. Es können sich Verwachsungen bilden. Die Ausschälung der Zyste durch Bauchspiegelung ist die Behandlung der Wahl, selten muss der Eierstock mitsamt den Verwachsungen entfernt werden.

Rectocervikale Endometriose (Raum zwischen Enddarm und Gebärmuttermund)

Diese Form der Endometriose verursacht Verwachsungen und derbe Verhärtungen mit starken Beschwerden: Schmerzen bei der Regelblutung, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und Schmerzen beim Stuhlgang. Medikamente, z.B. Hormone, helfen wenig, daher wird in diesen Fällen die operative Entfernung empfohlen.

Endometriose außerhalb des Unterbauchs

Die Beschwerden sind von der Lokalisation abhängig. Bei Darmbefall kann der Stuhlgang blutig sein, bei Auftreten in der Harnblase kann sich Blut im Urin befinden und beim Lungenbefall kann Blut im Auswurf sein. Auffällig ist, dass die Blutungen mit der Regelblutung zusammenhängen. Immer wieder können zyklische Schulterschmerzen beobachtet werden, die auf einen Befall des Zwerchfells schließen lassen. Durch eine entsprechende Operation kann diesen Patientinnen sehr gut geholfen werden.

Behandlung

Es gibt keine ursächliche Behandlung der Endometriose, da die Entstehung nach wie vor unbekannt ist. Der Nachweis einer Endometriose durch Bauchspiegelung und Gewebeprobe ist noch kein Grund für eine operative oder medikamentöse Behandlung. Eine Endometrioseerkrankung ohne Beschwerden erfordert nur gynäkologische Kontrolluntersuchungen, aber keine Behandlung.

Wenn jedoch die Endometriose Beschwerden, chronische Unterleibsschmerzen oder andere Symptome wie z. B. Sterilität verursacht, ist eine Behandlung notwendig. Da die Endometriose eine gutartige Erkrankung ist (das Entartungsrisiko liegt deutlich unter 1%), richtet sich die Behandlung vor allem nach dem Beschwerdebild, wobei eine fortgeschrittene, schwere Endometriose, die immer mit Begleitentzündungen und Gewebevernarbung einhergeht, grundsätzlich behandelt werden sollte. Die einfachste Form der Behandlung ist die symptomatische. Das heißt, es werden die Symptome, also die Schmerzen behandelt. Es kommen Schmerzmittel, Prostaglandinsynthese-Inhibitoren und niedrigdosierte Gestagene (Gelbkörperhormon: Progesteron) zum Einsatz.

Operative Therapie der Endometriose

Die chirurgische Therapie zielt dahin, verändertes Gewebe (Endometrioseherd, Endometriosezyste, Narben und Verwachsungen) möglichst per Bauchspiegelung komplett zu entfernen. Da die Diagnose bereits eine Bauchspiegelung erfordert, wird im Rahmen dieser ersten Operation meist eine gründliche Entfernung aller sichtbaren Herde durchgeführt. Somit ist die Operation immer der erste Schritt in der Therapie der Endometriose. Der Vorteil liegt in der Nachhaltigkeit des Therapieerfolges und der Vermeidung der Nebenwirkungen einer hormonellen Therapie. Der Nachteil der chirurgischen Behandlung besteht darin, dass nur sichtbare und tastbare Herde entfernt werden können. Mikroskopisch kleine Endometrioseimplantate können übersehen werden, genauso wie tief ins Gewebe einwachsende Herde und Herde in anderen Organsystemen. Zwar bietet die Bauchspiegelung den Vorteil der Vergrößerung, denn die endoskopische Optik vergrößert bis zu 7-fach, aber selbst kleinste Reste können unter dem Einfluss der zyklischen Hormonausscheidung im Laufe der Zeit wachsen und zunehmende Beschwerden verursachen.

Hormon-Therapie

Die Hormon-Therapie bildet einen weiteren Ansatz und unterdrückt die Östrogenbildung im Eierstock. Der Vorteil der hormonellen Behandlung besteht darin, dass sie im Gegensatz zum chirurgischen Eingriff auf sämtliche, noch so winzige Endometrioseherde wirkt. Der Nachteil besteht darin, dass sie langwierig und mit Nebenwirkungen behaftet ist. Es gibt bisher keine Substanz, die eine Endometriose dauerhaft heilen könnte. Alle hormonellen Behandlungsmethoden unterdrücken die zyklische Sekretion (im monatlichen Zyklus) der Eierstocköstrogene. Es kommt zum Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhoe) und nach mehreren Monaten zur Rückbildung der Endometriose. Neben den Endometrioseherden bildet sich auch das Endometrium, die normale Schleimhaut in der Gebärmutter zurück (Atrophie). Die Wirkung ist bei fortgeschrittener Endometriose begrenzt, da Eierstockzysten, Verwachsungen und Narben sowie die rectovaginale Endometriose (zwischen Mastdarm und Vagina) nicht auf die hormonelle Behandlung reagieren. Ähnlich wie bei der "Pille" gibt es verschiedene Hormonmischungen, die verwendet werden.

Östrogen-Gestagen-Therapie

Die kombinierte Gabe von Östrogen und Gestagen (Anti - Baby - Pille) führt zur fortlaufenden Unterdrückung der Funktion des Eierstocks. Diese Therapie ist zwar weniger erfolgreich hinsichtlich der Unterdrückung und Rückbildung einer Endometriose als Danazol oder GnRH-Agonisten jedoch haben "Pillen" eine meist sehr gute Verträglichkeit und reduzieren die Geschwindigkeit des Fortschreitens der Erkrankung. Die bei der Periode auftretenden Schmerzen sind meist schwächer und besser erträglich.

Gestagene

Gestagene ohne Östrogengabe sind hinsichtlich der Unterdrückung der Eierstockfunktion als in Kombination weniger wirksam. Die erreichte Endometriose-Rückbildung ist geringer als bei einer Therapie mit Danazol oder sogenannten GnRH-Agonisten. Gestagene sind zur Behandlung der Schmerzen bei Endometriose gut wirksam. Die Nebenwirkungen sind geringer und seltener als bei einer kombinierten Östrogen/Gestagen-Behandlung: Zwischenblutungen, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Übelkeit, depressive Verstimmung, Akne und/oder fettige Haut und fettiges Haar werden beobachtet.

Danazol

Danazol ist ein synthetisches Hormon. Es bindet sich an Androgen- und Progesteronrezeptoren (Hormonbindungsstellen) und blockiert dadurch die Bindung der körpereigenen Hormone. Danazol hemmt die Ausschüttung der Hormone, beeinflusst darüber hinaus die Immunfunktion und ist wirksam in der Behandlung der Beschwerden. Für die Behandlung von größeren Endometriosezysten der Eierstöcke ist Danazol nicht wirksam. Nebenwirkungen sind vor allem Appetit- und Gewichtszunahme (3 bis 5kg). Androgene, also vermännlichende Nebenwirkungen sind Akne, fettige Haut und fettiges Haar, selten männlicher Haarwuchs. In geringerem Maße kann es zur Verkleinerung der Brust kommen, zu Hitzewallungen und anderen Symptomen wie Menopause, Libidoverlust, Gemütsschwankungen und Reizbarkeit. Allgemeine Nebenwirkungen: Muskelkrämpfe und -schmerzen, Ödeme (Wasserablagerung ) und/oder Kopfschmerzen. Das Risiko einer Atheriosklerose (Gefäßverkalkung) ist erhöht.

GnRH - Agonisten

Gonadotropin-Releasing-Hormon-ähnliche Hormone (GnRH-Agonisten) sind synthetische Hormone, die den natürlichen GnRH-Hormonen eng verwandt sind. Sie greifen in den zentralen Steuerungsmechanismus der Hormonausschüttung ein. Die Hormonausschüttung in den Eierstöcken wird über einen Regelkreis von Hormonen der Hirnanhangsdrüse gesteuert, diese wiederum wird von noch "weiter oben", nämlich vom Hypo-Thalamus, einem Gehirnbereich, beeinflusst. "Gonadotropin-Releasing-Hormon-ähnliche Hormone" (GnRH-Agonisten) hemmen die Hormonausschüttung in den Eierstöcken. Es kommt zu einer lang anhaltenden Blockade der Hirnanhangdrüse. Deshalb sind GnRH-Agonisten sehr effektiv hinsichtlich der Unterdrückung der Hormonausschüttung in den Eierstöcken, der Endometriose-Rückbildung und der Unterdrückung der endometriosebedingten Beschwerden. Die Beschwerdesymptomatik verbessert sich unter der GnRH- -Behandlung. Es gibt keine Dysmenorrhoe (schmerzhafte Regelblutung) mehr, da es keine Regelblutung mehr gibt, aber auch menstruationsunabhängige Schmerzen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr werden gebessert.

Die Nebenwirkungen sind vor allem durch die erniedrigten östrogenwerte ("künstliche Menopause") verursacht: Hitzewallungen, Schwitzen, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, trockene Scheide, Stimmungsschwankungen, Nervosität, Reizbarkeit, Neigung zur Depression und/oder Libidoverlust treten auf. Bei länger andauernder Behandlung besteht die Gefahr der Osteoporose, dass heißt, die Knochen werden entkalkt und brüchig. Um die Endometrioseerkrankung medikamentös zu beeinflussen, ist es nicht nötig, die Östrogenwerte bis auf Werte in der Menopause zu senken. Deshalb können die Nebenwirkungen, die auf einen verringerten Östrogenspiegel zurückgehen, mit einer Gestagen- oder sogar östrogen-Gestagen-Gabe gemindert werden. Verschiedene GnRH-Agonisten-Präparate sind verfügbar und neue, verbesserte werden zur Zeit klinisch geprüft und sind möglicherweise in der Zukunft auch zur Behandlung der Endometriose erhältlich. Aufgrund der beschriebenen Nebenwirkungen werden diese Medikamente nur noch unter bestimmten Voraussetzungen empfohlen.

Verlauf der Endometriose

Innerhalb von 5 Jahren kommt es nach chirurgischer Endometriosebehandlung in 20 % bis 40 % der Fälle zum Wiederauftreten von Beschwerden. Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung mit Rückfällen. Nur mit komplettem Östrogenentzug kann auf Dauer eine Beschwerdefreiheit und Rückbildung der Erkrankung erzielt werden. Die beidseitige Entfernung der Eierstöcke - mit oder ohne Gebärmutterentfernung - ist das einzige Prinzip, das vor Rückfall schützt. Diese radikale, kastrierende Behandlung kommt nur als letzte Maßnahme in Frage, wenn die Erkrankung immer wieder auftritt und mit entsprechenden Beschwerden der anderen Unterleibsorgane wie Darm und Blase verbunden ist.

Endometriose und Sterilität

Ungefähr die Hälfte aller Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch ist von Endometriose betroffen. Patientinnen sollten deshalb frühzeitig über die verminderte Fruchtbarkeit aufgeklärt werden und mit dem Arzt die Möglichkeit einer baldigen Schwangerschaft besprechen. Endometriose geht mit einer erhöhten Rate von Fehlgeburten einher. Auch die Rate der wiederholten Aborte ist erhöht. Wenn Frauen langjährig kinderlos bleiben, wird die operative oder medikamentöse Behandlung einer leichten Endometriose in der Regel nicht ausreichen, um eine Schwangerschaft herbeizuführen. Deshalb sollte ist nach einer angemessenen Wartezeit eine künstliche Befruchtung anzuraten.

Myome

Bei Myomen handelt es sich um gutartige Muskelknoten der Gebärmutter, die dort an verschiedenen Stellen wachsen und teilweise sehr groß werden können. Sehr viele Frauen haben solche Knoten, bei den meisten spielen sie keine Rolle und müssen auch nicht behandelt werden.

Weniger die Größe als vielmehr die Lage der Knoten in der Gebärmutter ist dafür verantwortlich, ob ein Myom Beschwerden bereitet oder nicht.

Besonders die Knoten, die direkt unter der Gebärmutterschleimhaut oder in der Gebärmutterhöhle wachsen, führen häufig zu Blutungsstörungen oder schmerzhaften Periodenblutungen. Sie können die Ursache für eine ungewollte Kinderlosigkeit sein. Große Knoten gehen häufig mit Rückenschmerzen einher oder führen durch Druck auf Harnblase oder Enddarm zu Beschwerden. Das Größte operierte Myom im Zentrum für Frauenheilkunde wog knapp 6 kg, was fast zwei Neugeborenen entspricht. Die Patientin hatte allerdings kaum Beschwerden.

Diagnostik

Zur Diagnostik wird heute in der Regel eine Ultraschalluntersuchung durch die Scheide durchgeführt. Durch moderne, hoch auflösende Ultraschallgeräte können auch die oft kleinen, der Schleimhaut anliegenden Knoten diagnostiziert werden. Allerdings darf man sich nicht vollständig auf den Ultraschall verlassen. Gerade bei Blutungsstörungen ist immer wieder eine Gebärmutterspiegelung notwendig, um die exakte Diagnose zu stellen.

Therapie

Prinzipiell gilt, dass nur Knoten, die Probleme bereiten, auch behandelt werden sollten. Spätestens nach den Wechseljahren bilden sie sich zurück oder stellen ihr Wachstum ein. Die konservative Therapie mit Hormontabletten oder Spritzen führt in der Regel nicht zum Erfolg. Weder in der Vorbeugung eines Myomwachstums noch in der Therapie von Beschwerden spielt diese Therapieform eine entscheidende Rolle. So genannte GnRH-Analoga wurden eine Zeit lang eingesetzt, um durch den durch sie ausgelösten Entzug von Sexualhormonen die Myome schrumpfen zu lassen. Dies geschieht auch, allerdings nur so lange, wie diese Medikamente gespritzt werden. Als Vorbereitung für eine Operation, um die verkleinerten Myome besser operieren zu können, wird hier auch keine Indikation mehr gesehen.

Operative Verfahren spielen sicherlich die wichtigste Rolle bei der Therapie. Dabei werden die Knoten unter Schonung der Gebärmutter entfernt. Diese Eingriffe werden von den Ärzten des Zentrums für Frauenheilkunde in der Regel durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) oder Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) durchgeführt, selten durch einen Bauchschnitt. Die Regel ist, dass Knoten in der Gebärmutterhöhle oder unter der Schleimhaut bis zu einer Größe von 3 cm durch eine Gebärmutterspiegelung operiert werden. Die Anzahl spielt dabei eine untergeordnete Rolle.

Größere Knoten werden laparoskopisch (durch Bauchspiegelung) entfernt. Darin hat das Ärzteteam eine sehr große Erfahrung und ist in der Lage, auch große Knoten mit dieser Methode zu entfernen. Befinden sich viele größere Knoten in der Gebärmutter, die bis nahe an den Bauchnabel reichen, wird ein Bauchschnitt (Laparotomie) angewendet. Selbstverständlich kann, wenn es von der Patientin gewünscht wird, auch die gesamte Gebärmutter oder Teile davon entfernt werden. Alternative Verfahren wie Myomembolisation oder Ultraschallablation bietet das Zentrum für Frauenheilkunde nicht mehr an. Sie sind nach Meinung des ärztlichen Teams für die Betroffene nicht von Vorteil. Bei der Myomembolisation werden kleine Partikel in die die Gebärmutter versorgenden Gefäße gegeben, was zu deren Verstopfung und dadurch zu einer Verkleinerung der Knoten führt.

Senkungsbeschwerden und Harninkontinenz

Unser Ärzteteam hat sich auf die Therapie bei Stressinkontinenz und die Therapie bei Drang-Inkontinenz spezialisiert.

Unwillkürlicher Verlust von Harn (-Inkontinenz), Senkungszustände

Die operative Therapie der Harninkontinenz hat sich in den letzten Jahren revolutioniert. Moderne Methoden wie das TVT (tension free vaginal tape) oder verwandte Techniken haben ältere operative Methoden in den Hintergrund treten lassen. Auch in der medikamentösen Therapie, insbesondere der Dranginkontinenz (die Patientin hat das Gefühl, sofort auf die Toilette zu müssen und verliert dabei bereits Urin) gibt es gute Fortschritte.

Prinzipiell werden zwei Hauptformen der Harninkontinenz unterschieden. Die bereits erwähnte Dranginkontinenz und die etwas häufigere Belastungsinkontinenz (früher als Stressinkontinenz bezeichnet). Letztere wird selten durch Medikamente behandelt, sondern, wenn das Training des Beckenbodens nicht mehr ausreicht, durch eine Operation. Aber auch die Dranginkontinenz ist in bestimmten Fällen durchaus einer operativen Therapie zugänglich, was den betroffenen Frauen häufig einen sehr großen Vorteil bringt.

Am Beginn jeder Therapie steht eine exakte Diagnose. An dem urodynamischen Messplatz werden die Druckwerte der Harnblase und der Harnröhre bei verschiedenen Belastungen genau bestimmt. Eine spezielle Form der Ultraschalluntersuchung ermöglicht Einblicke, nicht nur in das Aussehen der betroffenen Organe, sondern auch in deren Funktion. Auf Röntgenuntersuchungen wird im FROG fast regelhaft verzichtet. Grundlage dieser Überlegungen ist, dass der unwillkürliche Verlust von Harn seine Ursachen nicht nur in Harnblase und Harnröhre hat, sondern dass das gesamte innere Genitale der Frau als Einheit betrachtet werden muss.

So führen Senkungszustände von Gebärmutter und Scheide zu Irritationen, die sowohl für eine Belastungs-, aber auch für eine Dranginkontinenz mit verantwortlich sein können. Hier gilt es sorgfältig zu diagnostizieren.

Die operative Therapie der Harninkontinenz hat durch die Einführung des TVT (tension free vaginal tape) eine erhebliche Verbesserung erfahren. Neuere, ähnliche Methoden, wie das TVT-O sind noch sicherer und sehr zuverlässig. Bei allen diesen Techniken wird von der Scheide aus ein kleines Bändchen unter die Harnröhre platziert, welches diese beim Husten, Hüpfen oder sonstiger Belastung (daher der Name Belastungsinkontinenz) dicht hält.

Über eine wichtige Nebenwirkung dieser Technik wird allerdings zu wenig gesprochen. Manche Frauen klagen über anhaltende sexuelle Beschwerden nach diesem Eingriff. Durch eine spezielle, eigene Operationstechnik im FROG kann diese jedoch im Regelfall vermieden werden. Es gibt natürlich noch andere Methoden der Operation für diese Form des unwillkürlichen Harnverlustes. Diese werden meist durch einen Bauchschnitt durchgeführt. Die operative Therapie von Senkungszuständen war in der Vergangenheit wenig Erfolg versprechend. Auch hier können, durch moderne Arten von Schlingenoperation und Einsatz von Kunststoffnetzen, die langfristigen Operationsergebnisse erheblich verbessert werden. Im FROG werden diese Eingriffe mittlerweile auch auf minimal invasivem Wege durchgeführt, so dass die Patientinnen nur wenig belastet werden.

Therapie bei Belastungsinkontinenz

Bei leichteren Formen reicht es aus, die Beckenbodenmuskulatur zu stärken. Die Therapie beschränkt sich vorerst auf Beckenbodengymnastik und die Elektrostimulation des Beckenbodens. Weitere konservative Trainingsmöglichkeiten sind Kolpexin (eine Doppelkugel, bei der eine kleine Stahlkugel innerhalb einer Plastikkugel für Vibrationen im Beckenbodenbereich sorgt), sowie ein Biofeedback- Gerät, das der Patientin erkennen hilft, welche Muskulatur sie anspannt. Alle diese Dinge sind aber nur bei leichten Formen der Stressinkontinenz angebracht und können erreichen, dass die Patientin die Beckenbodenfunktion nach geburtshilflichen Traumen wiedererlernt, wobei die Betonung auf "wieder" liegt.

Bei schwereren Formen kann ein Pessar zur äußeren Stützung einlegt werden. Es gibt flexible Ring- oder Siebpessare sowie Würfelpessare. Diese Therapie ist aber nicht auf Dauer angezeigt und erreicht auch meist nur einen kurzfristigen Effekt. Medikamentös kann die Therapie einer Stressinkontinenz durch Gabe von Östrogenen unterstützt werden. Dazu dienen neben Scheidenzäpfchen, Cremes und einem Östrogen - absondernden Intravaginal-Ring auch Tabletten sowie östrogenhaltige Pflaster. Die operative Therapie der Stressinkontinenz kann mittels Zugang durch die Scheide oder durch Bauchschnitt erfolgen, wobei das Ziel der Therapie darin besteht, den gesenkten Blasen-Harnröhren-Übergang wieder in seine normale Lage zu bringen und zu fixieren. Dazu dienen folgende Operationsverfahren:

Scheidenaufhängung nach BURCH (vom Bauch aus)

Diese Methode ist zur Zeit die am häufigsten angewandte, wobei durch dieses Verfahren die Harnröhre wie in einer Hängematte im hinteren kleinen Becken aufgehängt wird und dadurch ein funktionell gutes Ergebnis erreicht wird. Erfolgsergebnisse schwanken zwischen 80 % und 90 %, die Langzeitergebnisse unterscheiden sich nur unwesentlich. Die häufigste Schlingenoperation TVT (tension free tape) erfolgt durch die Scheide und hat den Vorteil, dass in örtlicher Betäubung oder Regionalanästhesie operiert wird. Dadurch kann unter Mitwirkung der Patientin das Ausmaß der operativen Korrektur kontrolliert werden. Entscheidend für den Erfolg, besonders der operativen Therapie, ist nicht nur die intensive Diagnostik vor der Operation, sondern auch die individuelle Nachbetreuung der Patientinnen danach. Eine intensive krankengymnastische Behandlung gehört zum Gesamtkonzept der Therapie unbedingt dazu. Die Patientin wird auf jeden Fall ihre Lebensweise der gestörten Beckenbodenfunktion anpassen müssen, d. h. zunächst schweres Tragen und Heben vermeiden, eine körperlich leichte Tätigkeit aufnehmen sowie im Falle von Übergewicht eine Gewichtsreduktion auf das Normalgewicht anstreben. Ausreichende körperliche Betätigung und Sport sind jedoch ebenfalls anzuraten.

Therapie bei Dranginkontinenz

Die Therapie der Dranginkontinenz geschieht durch Medikamente mit den Inhaltsstoffen Trospium, Propiverin und Tolterodin. Dabei richtet sich die Therapie hauptsächlich nach den Erfahrungswerten des Arztes und der Verträglichkeit des Medikaments für die Patientin. Durch die medikamentöse Therapie kann in 50 bis 60% der Fälle ein Behandlungserfolg erzielt werden. Die Reflexinkontinenz wird entsprechend ihrer Ursache (durch Verletzung oder durch Tumor entstanden) von dem jeweiligen Facharzt mitbetreut.