Das Risiko an einem Eierstockkrebs zu erkranken erhöht sich bei:

• Eierstockkrebs in der Familie (3 bis 4fach)
• Kinderlosigkeit/ Sterilität (2 bis 5fach)
• hohem sozialökonomischen Status, d.h. Frauen mit höherer Schulbildung und höherem Einkommen (1,5 bis 2fach)
• weißer Hautfarbe (2 bis 5fach)
• früher Menarche (frühem Einsetzen der Regelblutung) (1,5fach)
• späten Wechseljahren (spätem Ausbleiben der Regelblutung) (1,5 bis 2fach)
• Vorliegen anderer Krebserkrankungen, insbesondere Brustkrebs (2 bis 4fach).

95 % aller Eierstockkrebse sind vereinzelt, also nicht familiär gehäuft und nur 5 % sind durch eine familiäre Belastung bedingt. Dazu zählen:

• organspezifischer familiärer Eierstockkrebs
• familiäres Brust-Eierstockkrebs-Syndrom
• Dickdarm-Eierstockkrebs-Syndrom (Lynch II Syndrom).

Das Risiko an einem Eierstockkrebs zu erkranken vermindert sich bei Pilleneinnahme (orale Kontrazeptiva), mehreren Schwangerschaften und Stillen. Das relative Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken, kann durch Einnahme der Pille zur Verhinderung des Eisprungs (Ovulation), auf 0,6 % (um 40 %) gesenkt werden. Der schützende Effekt ist bereits nach drei bis sechs Einnahmemonaten vorhanden und hält bis zu 15 Jahre an. Mit der Einnahme der Pille ruht das Eierstockgewebe. Diese Situation tritt auch in der Schwangerschaft und zum Teil in der Stillzeit ein, bei der es aufgrund einer Hormonwirkung nicht zum Eisprung kommt. Damit treten im Eierstockgewebe seltener Zellteilungen auf, was mit einem geringeren Risiko für eine Entartung einhergeht.

Es gibt neben der jährlichen gynäkologischen Untersuchung keine spezielle Früherkennungsuntersuchung für den Eierstockkrebs. Die routinemäßige gynäkologische Ultraschalluntersuchung und die Bestimmung sogenannter Tumormarker (z.B. von CA 125) aus dem Blut ist bisher nicht in das Routinevorsorgeprogramm integriert. Treten Beschwerden auf oder besteht auf Grund von persönlichen oder familiären Risikofaktoren ein Risiko für eine Eierstockgeschwulst, wird eine gynäkologische Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Bei der Ultraschalluntersuchung kann durch verschiedene Kriterien zwischen bösartigen und gutartigen Eierstockgeschwülsten unterschieden werden. Bösartige Veränderungen weisen meist die folgenden Eigenschaften auf:

• größer als 5 cm
• bestehend aus solidem Gewebe
• zystische Geschwulst zeigt mehrere Kammern
• Kammerwände besitzen solide Auflagerungen oder sind verdickt
• die Geschwulst ist schlecht vom umliegenden Gewebe abzugrenzen
• es ist Bauchwasser (Aszites) vorhanden

Zusätzlich kann eine spezielle Ultraschall-Untersuchung des Durchblutungsverhaltens (Flowmessung) der Eierstockgeschwulst zur Unterscheidung von bösartigen und gutartigen Eierstocksgeschwülsten beitragen. Die Kontrolle spezieller Tumormarker (CA 125, CEA, ßHCG, AFP, s. u.), dies haben wissenschaftliche Untersuchungen bisher gezeigt, führt nicht zu einer schnelleren Diagnose oder besseren Vorsorge. Bei Frauen mit familiärer Belastung sollte alle 6 Monate eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Nach Abschluss der Familienplanung kommt eine vorbeugende Entfernung der Eierstöcke in Frage. Frauen mit zwei Verwandten 1. Grades mit Eierstock- oder Brustkrebs oder einer Verwandten 1. Grades, die bei der Diagnose der Erkrankung jünger als 35 Jahre ist, sind besonders gefährdet und sollten bezüglich ihres Risikos beraten werden. Bei Patientinnen mit Verdacht auf Dickdarm-Eierstockkrebs-Syndrom (Lynch II Syndrom) sollten zusätzlich eine Röntgenuntersuchung der Brust (Mammografie), eine Darmspiegelung und eine Gebärmutterschleimhautprobeentnahme (Biopsie) in regelmäßigen Abständen erfolgen.

Beschwerden, die bereits im Anfangsstadium einer Eierstockkrebserkrankung auftreten und frühzeitig auf diese hinweisen könnten, gibt es nicht. Frühformen von Eierstockgeschwülsten, bei denen noch keine Krebsaussaat im Bauchraum und keine Bauchwasserbildung (Aszites) vorliegen, werden eher zufällig bei einer sorgfältigen ärztlichen Untersuchung im Rahmen der Vorsorge oder durch Ultraschalluntersuchung entdeckt. Häufiger wächst Eierstockkrebs lange unbemerkt heran, bis es eines Tages zu einer Zunahme des Leibesumfanges und zu Verdrängungserscheinungen kommt. In anderen Fällen bleibt die Tumorerkrankung auf das Becken beschränkt, wo es frühzeitig zu Druck auf Nachbarorgane kommt (Störungen der Blasen- und Darmentleerung, Kreuzschmerzen, Schmerzen im Unterleib und Beinen, Durchblutungsstörungen, Schwellung und Krampfadern der Beine). Auch kommen Menstruationsstörungen oder ein Wiederauftreten von Blutungen nach den Wechseljahren vor. Bei ca. 70 % der Patientinnen wird die Tumorerkrankung spät erkannt und es liegt schon ein fortgeschritteneres Stadium (Stadium T3/ T4) vor.

Tumoren des Eierstocks werden nach der WHO-Klassifikation (Einteilung der Weltgesundheitsorganisation) entsprechend ihrem Ursprungsgewebe in drei Hauptgruppen unterschieden:

• Oberflächenepithel-Tumor: Ausgangspunkt: entartete Oberflächenzellschicht des Eierstocks
• Keimstrang-Stroma-Tumor: Ausgangspunkt: entartetes bindegewebiges und Keimstrang-Gewebe, z. T. mit Hormonbildung
• Keimzellkrebs: Ausgangspunkt: entartete Extraembryonale-, Embryonale- und Keimzellen

Diese Tumoren können sich gutartig oder bösartig verhalten. Bei Bösartigkeit wird die Einstufung und das Ausmaß der Krebserkrankung nach der TNM Klassifikation (T für Tumorgröße, N/ Nodus für Lymphknotenbefall, M für Metastasen) durchgeführt. Anhand der TNM - Einteilung können Aussagen für die weitere Behandlung und die Prognose gemacht werden.

TNM Klassifikation für Eierstockkrebs:

• T1: Tumor beschränkt sich auf die Eierstöcke
• T2: Tumor hat einen oder beide Eierstöcke befallen und dehnt sich in das Becken aus
• T3: Tumor hat einen oder beide Eierstöcke befallen und dehnt sich auf den Dünndarm, das große Netz aus oder es sind Metastasen (Absiedelungen) außerhalb des kleinen Beckens im Bauchraum vorhanden
• T4: Fernmetastasen (Fernabsiedelungen) (z.B. Leber)
• N0: kein Lymphknotenbefall
• N1: bewegliche, einseitig befallene regionäre Lymphknoten
• N2: bewegliche, beidseitig befallene regionäre Lymphknoten
• N3: (fixierte) regionäre Lymphknoten
• Mx: keine Aussage über Fernmetastasen
• M0: keine Fernmetastasen
• M1: Fernmetastasen vorhanden

Eine durch Beschwerden, gynäkologische Untersuchung oder Ultraschall aufgefallene verdächtige Eierstockgeschwulst muss operiert werden. Wenn sehr wahrscheinlich von einer bösartigen Eierstockgeschwulst ausgegangen werden muss, werden vor der Operation zusätzliche Voruntersuchungen notwendig:

• Blutuntersuchung/ Labor: Tumormarker CA 125, CEA und CA 19-9, bei Verdacht auf hormonbildende Geschwulst Estradiol, bei Verdacht auf Keimzellentumor AFP und ß-HCG, Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung, Leber- und Nierenwerte
• gynäkologische Ultraschalluntersuchung
• evtl. Darmdiagnostik (Magen-Darm-Passage, Enddarmspiegelung, Dickdarmspiegelung)
• Röntgenuntersuchung der Brust (Mammografie)
• Röntgenuntersuchung der Lunge
• Bildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) des Beckens und Bauchraums zur Beurteilung der Tumorausbreitung (Stadieneinteilung)

In der Regel wird zunächst eine Bauchspiegelung (Laparoskopie, Schlüssellochchirurgie) und bei bestätigtem Verdacht ein Bauchschnitt (Probelaparotomie) durchgeführt. Der betreffende Eierstock oder bösartig erscheinendes Eierstockgewebe wird entfernt. Noch während der Narkose wird dieses Präparat zum Pathologen geschickt. Dieser kann in der sogenannten mikroskopischen Schnellschnittuntersuchung (feingewebliche Untersuchung, Histologie) in den meisten Fällen die Geschwulst als bösartig oder gutartig einstufen. Hat sich der Verdacht eines Eierstockkrebs durch histologische Diagnose (im Schnellschnitt) bestätigt, sollte primär operativ behandelt werden. Die operative Behandlung des Eierstockkrebses erfordert operatives Expertenwissen und ein eingespieltes Team aus Operateuren, Anästhesisten und Intensivmedizinern. Unter den günstigsten Voraussetzungen lässt sich häufig ein als zunächst inoperabel eingeschätzter Eierstockkrebs doch noch vollständig entfernen.

Bei der Entfernung eines Eierstocktumors durch Bauchspiegelung ist es wichtig, dass die Geschwulst während der Operation nicht aufreißt, da bösartige Zellen in die Bauchhöhle verschleppt werden könnten, was eine anschließende Chemotherapie notwendig macht. Beim frühen einseitigen Eierstockkrebs und noch bestehendem Kinderwunsch kann eine einseitige Eierstockentfernung genügen. Bei Frauen ohne Kinderwunsch oder bei fortgeschrittenem Befund werden beide Eierstöcke und die Gebärmutter entfernt. Das weitere Vorgehen dient dazu, das Ausmaß des Befalls zu erkennen. So wird die Entfernung des großen Netzes, der Lymphknoten im Becken (pelvine Lymphknoten) und der um die Hauptschlagader herumliegenden Lymphknoten (paraaortale Lymphknoten) notwendig. Die Entfernung des Wurmfortsatzes und zahlreiche weitere Probeentnahmen aus dem Bauchraum schließen sich an. Alle verdächtigen Bereiche müssen entfernt und der feingeweblichen Untersuchung zugeführt werden.

Bei fortgeschrittenem Eierstockkrebs sind sehr häufig Dünn- und Dickdarm vom Tumor durchsetzt. Dies kann zur Einengung des Darmquerschnitts führen, so dass eine Darmentfernung (Darmresektion) notwendig wird. Häufig gelingt dies jedoch, ohne dass ein künstlicher Ausgang notwendig wird. Ziel der Operation beim fortgeschrittenen Eierstockkrebs ist eine ausgedehnte Tumorreduzierung (debulking), wobei die Tumorentfernung soweit gehen sollte, dass mit dem bloßen Auge kein Tumor mehr erkennbar ist.

In Zukunft liegt das Hauptanliegen bei der Therapie des Eierstockkrebses in einer Individualisierung der Therapie, um diese an das jeweilige spezifische Risiko der einzelnen Patientin anzupassen. Das heißt, das Vorgehen bei einer Eierstockkrebserkrankung wird mit jeder Patientin und für jede Patientin einzeln abgesprochen. Hilfreich hierfür könnten neue tumorbiologische und molekularbiologische Prognosefaktoren (Proliferationsparameter, Onkogenexpression, Tumorsuppressorgene) sein, mit welchen man Frauen mit hohem und niedrigem Risiko unterscheiden kann. Für Frauen mit einem hohen Risiko kann ausnahmsweise die Therapie gezielt und in klinischen Studien ausgeweitet und aggressiver durchgeführt werden.

Die Prognose von Patientinnen mit Eierstockkrebs ist für das Stadium T1 sehr gut (5-Jahres-Überlebens-Rate 80 % bis 90 %). Die Prognose bzw. Überlebensrate beim fortgeschrittenen Eierstockkrebs ist vom Stadium und der Art der bösartigen Geschwulst abhängig. Vor allem aber spielt der Durchmesser des nach der Operation verbliebenen Tumorrests eine große Rolle:

• Resttumor unter 1cm: 5-JüR 70 %
• Resttumor 1 bis 2cm: 5-JüR 50 %
• Resttumor 3 bis 6cm: 5-JüR 25 %
• Resttumor 7 bis 9cm: 5-JüR 15 %

(5-JüR: 5 Jahresüberlebensrate)

Patientinnen, die bis auf einen Resttumordurchmesser von weniger als 10 mm operiert werden konnten, haben eine erheblich (signifikant) bessere Überlebenschance als Patientinnen mit größeren Tumorresten. Daher muss die chirurgische Erstbehandlung so ausgedehnt wie möglich sein. Ziel sollte immer Tumorfreiheit sein, das heißt auf nicht mehr erkennbaren Tumorrest zu operieren. Die weitere Prognose der Erkrankung wird außerdem vom Tumorbefall der entfernten Lymphknoten (Lymphknotenstatus), vom Lebensalter der Patientin und der vor Operation bestimmten Bauchwassermenge beeinflusst. Insgesamt beträgt die Überlebensrate für 5 Jahre nach Diagnosestellung für Eierstockkrebs 30 % bis 70 %.

Ob nach der Operation eine Nachbehandlung notwendig ist, richtet sich nach dem Stadium und der Art des Eierstockkrebses. Diese Entscheidung sollte die/der Frauenärztin/-arzt gemeinsam mit Fachvertretern der Pathologie, Inneren Medizin (Onkologie) und dem Strahlentherapeuten (Radioonkologen) treffen. Somit wird die für die Patientin beste Therapieform gewählt. Nach der Operation sollte bei der Patientin so schnell wie möglich eine Chemotherapie durchgeführt werden. Bei der Chemotherapie werden Medikamente (Zytostatika) als Tropf (Infusionstherapie) verabreicht. Diese Medikamente hemmen bevorzugt das Wachstum und die Zellteilung der Krebszellen, da diese Vorgänge bei Krebszellen schneller als in anderen gesunden Geweben des Organismus ablaufen. Dabei haben sich sogenannte platin- und taxolhaltige Zytostatikaprotokolle (Cisplatin, Carboplatin, Taxol als zytostatische Medikamente) allen anderen Verfahren als überlegen erwiesen.

Normalerweise werden sechs Zyklen Chemotherapie im 3-wöchigem Abstand verabreicht, wobei die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und Blutplättchen (Thrombozyten) zwei Wochen nach Therapie und einen Tag vor einem neuen Zyklus kontrolliert werden müssen. Außerdem sollten der rote Blutfarbstoff (Hämoglobin), die Nierenwerte sowie die Elektrolyte sorgfältig überwacht werden. Die Strahlentherapie ist beim Eierstockkrebs wirksam. Doch gehört sie vor allem aufgrund des erhöhten Risikos der Schädigung von Bauchorganen (Darm, Blase, Harnleiter) nicht zur Standardtherapie. Eine Strahlentherapie sollte nur bei begrenzten Restbefunden nach abgeschlossener Chemotherapie durchgeführt werden.

Die Einrichtung, in der die Primärtherapie durchgeführt wurde, hat die Hauptverantwortung, weil eine Prognoseeinschätzung und evtl. notwendige Nachfolgetherapie dort am besten möglich sind. Es ist sehr wichtig, dass das Krankenhaus mit dem Hausarzt und dem niedergelassenen Frauenarzt zusammenarbeitet. Dieser hat einen engeren Kontakt zu der Patientin, kennt sie besser und hat bessere Möglichkeiten der Behandlung von Begleiterkrankungen. Die Abstände der Untersuchungen sind nicht schematisch sondern risikoorientiert zu wählen. Die Mehrzahl der Rezidive (Wiederauftreten) bzw. von Metastasierung (Absiedelungen) ist in ca. 75 % der Fälle in den ersten 2 Jahren nach der Ersterkrankung zu erwarten. In den ersten 2 bis 3 Jahren sind deshalb häufigere Untersuchungen 3 bis 4 mal pro Jahr sinnvoll. Die Dauer der Nachbetreuung beträgt im Schnitt 5 Jahre. Eine erneute Erkrankung (Rezidiv) des Eierstockkrebses entsteht vorwiegend im Bauchraum und Becken. Eine Blutuntersuchung zur Feststellung von Tumormarkerhöhungen (CA 125) ist nur aussagekräftig, wenn bei Erstdiagnosestellung bereits der Tumormarker CA 125 erhöht war. Die Markeruntersuchung sollte in den ersten 3 Jahren zweimal jährlich durchgeführt werden. Ein erhöhter Tumormarker CA 125 zeigt das Vorhandensein eines Tumors mit 100 %-iger Genauigkeit an, ein negativer CA 125 kann jedoch einen Tumor nicht ausschließen. Das Standardprogramm bei jeder Nachsorgeuntersuchung bei Eierstockkrebs enthält:

• Ausführliches Gespräch über Beschwerden
• Gynäkologische Tast-Untersuchung
• Klinische Untersuchung von Bauch, Leber, Leistenregion
• Ultraschalluntersuchung auf Aszites, Nierenstau oder Flüssigkeitsansammlung
• Kontrolle des Tumormarkers CA 125
• Klinische Untersuchung der Brust und Mammografie

Erhärtet sich der Verdacht auf ein Krebsrezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung), erfolgt eine Diagnostik wie vor der Erstoperation. Dann schließt sich eine Nachschauoperation an. Wenn bei der Erstoperation die Hauptmasse an Tumor entfernt werden konnte und die Patientin in einem guten Zustand ist, ist ein weiterer operativer Eingriff sinnvoll. Es besteht die Chance, nochmals Tumorfreiheit durch Entfernung des Rezidives zu erreichen, wodurch die Überlebenszeit verlängert werden kann. Ist eine Tumorreduktion nicht möglich, kann mit der Nachschauoperation das Ausmaß der Erkrankung erkannt und die günstigste weitere Therapie für die Patientin gewählt werden. Auch bei der Rezidivtherapie spielt die Chemotherapie eine wichtige Rolle. Ist eine Tumorreduktion nicht möglich, kann eine andere Chemotherapie zur Anwendung kommen.

Häufig bildet die Gebärmutterschleimhaut gutartige Wucherungen, sogenannte Polypen. Aus solchen Schleimhautwucherungen können sich Krebsvorstufen und schließlich Krebs entwickeln. Gewebswucherungen (Hyperplasien) und Polypen werden durch die Ultraschalluntersuchung und mittels Ausschabung diagnostiziert. Gutartige Veränderungen können mit Hormonpräparaten oder durch eine operative Verödung der gesamten Gebärmutterschleimhaut behandelt werden. Bei Bestehenbleiben oder Wiederkehren der Erkrankung wird Patientinnen, die sich in den Wechseljahren befinden oder diese bereits überschritten haben, zu einer Entfernung der Gebärmutter geraten. Gebärmutterkrebs kann in seltenen Fällen auch bei Patientinnen, die wegen Brustkrebs mit dem Hormonpräparat Tamoxifen behandelt wurden, auftreten. Falls Tamoxifen eingenommen wird, sollte jährlich eine Unterleibsuntersuchung einschließlich Ultraschalluntersuchung erfolgen und jede Vaginalblutung außerhalb der Menstruation abgeklärt werden.

Das häufigste Erstsymptom ist die vaginale Blutung in der Postmenopause (während und nach den Wechseljahren). Eine solche Blutung sollte daher immer abgeklärt werden. 18 % dieser Blutungen werden durch Gebärmutterkrebs, 32 % durch gutartige Schleimhautwucherungen und 5 % durch Gebärmutterhalskrebs verursacht. Bei 45 % der Blutungen wird nach der Untersuchung eine unauffällige Schleimhaut gefunden. Auch Zwischenblutungen, Ausfluss, Schwierigkeiten oder Schmerzen beim Wasserlassen und Schmerzen im Beckenbereich können weitere Zeichen eines Gebärmutterkrebses sein.

Die gynäkologische Untersuchung durch den Frauenarzt beinhaltet die vaginale Untersuchung, die Abtastung, Ultraschalluntersuchung und die Ausschabung mit anschließender feingeweblicher Untersuchung. Um die Ausdehnung des Krebses zu beurteilen, können auch weitere Untersuchungen, wie eine Blasen- oder Darmspiegelung oder bildgebende Verfahren nötig sein. Bei der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung wird ein Abstrich aus dem Bereich des Gebärmutterhalses entnommen und auf krebsverdächtige Zellen untersucht. Der Abstrich weist nur bei ca. 50 % der Patientinnen mit Gebärmutterkrebs Tumoren auf. Durch eine Ultraschalluntersuchung der Gebärmutter kann eine Verdickung der Gebärmutterschleimhaut festgestellt werden, die einen Hinweis auf das Vorliegen einer Krebsvorstufe oder eines Karzinoms geben kann. Bei einer Ausschabung (Abrasio) der Gebärmutter wird Gewebe zur feingeweblichen Untersuchung gewonnen.

Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) und Ausschabung (Abrasio)

Die Spiegelung und Ausschabung der Gebärmutter gibt Klarheit über die Natur der Veränderungen im Inneren der Gebärmutter. Dies ist eine kurze Operation, bei der zunächst der Gebärmutterhals ausgeschabt und dann mit Metallstiften aufgedehnt wird, damit Instrumente in die Gebärmutterhöhle gelangen können. Zunächst wird die Gebärmutterhöhle mit einer Optik (Hysteroskop) von innen inspiziert. Mit einem löffelähnlichen Instrument (Kürette) wird Gewebe von der Oberfläche der Gebärmutterinnenseite abgeschabt. Das entfernte Material wird dann feingeweblich untersucht (Histologie, Zytologie).

Um eine Behandlung planen zu können, muss der Arzt das Stadium der Erkrankung kennen. Folgende Stadien werden beim Gebärmutterkrebs unterschieden, wobei die Einteilung nach FIGO (Fed. Int. Gynecol. Oncol.) oder TNM verwendet wird:

Stadium I
Krebs wird nur im Hauptteil des Uterus gefunden (er wird nicht im Gebärmutterhals nachgewiesen)

Stadium II
Krebs hat sich auch in den Gebärmutterhals ausgebreitet

Stadium III
Krebs hat sich außerhalb des Uterus ausgebreitet, jedoch nicht außerhalb des Beckens

Stadium IV
Krebs hat sich außerhalb des Beckens in anderen Körperregionen ausgebreitet oder ist in die Harnblasenwand oder den Mastdarm eingewachsen.

Rezidiv
Ein Rezidiv bedeutet, dass der Krebs nach einer Therapie wieder aufgetreten ist (Rückfall). Beim Gebärmutterkrebs bestehen prinzipiell vier verschiedene Möglichkeiten der Ausdehnung:

• direktes Einwachsen in die benachbarten Organe
• Aussaat über die Eileiter in die Bauchhöhle
• Ausbreitung über die Lymphbahnen
• Streuung über den Blutweg

Die häufigste Therapie beim Gebärmutterkrebs ist die operative Entfernung des Tumors. Ca. 3/4 aller Frauen mit Gebärmutterkrebs werden bereits im Stadium I diagnostiziert. So können mehr als 90 % aller Betroffenen primär operativ behandelt werden. Es werden die Gebärmutter, die Eileiter und Eierstöcke entfernt, je nach Stadieneinteilung zusätzlich noch die Lymphknoten (Lymphknoten sind kleine bohnenförmige Strukturen, die überall im Körper vorkommen. Sie produzieren und speichern Immunzellen, die Infektionen bekämpfen). Die Operation kann entweder durch einen Bauchschnitt (offene Laparotomie) oder durch einen minimal - invasiven Eingriff, die Bauchspiegelung (Laparoskopie) mit Entfernung der Gebärmutter durch die Scheide, geschehen. Bei der Bauchspiegelung werden über mehrere kleine Zugänge ein Endoskop und die nur 5 bis 10 mm breiten Instrumente in den Bauchraum geschoben. Die Bauchspiegelung ist für die Patientin schonender und mit weniger Schmerzen und einem geringeren Blutverlust verbunden.

Bei der Strahlenthrapie bewirken hochenergetische Strahlen das Abtöten der Krebszellen und Verkleinern der Tumore.

Bei der Bestrahlung werden Röntgenstrahlen angewendet, die die Krebszellen abtöten und die Tumoren verkleinern. Bei der äußeren Strahlentherapie (Teletherapie), auch perkutane Bestrahlung genannt, kommen die Strahlen von einer Maschine außerhalb des Körpers. Die Strahlung muss auf dem Weg zum Zielgewebe anderes, gesundes Gewebe passieren und kann dies möglicherweise schädigen (Nebenwirkungen). Bei der inneren Bestrahlungstherapie (Afterloadingtherapie) wird radioaktiv strahlendes Material (Radioisotope) durch kleine Plastikröhrchen in den Bereich eingeführt, in dem Krebszellen gefunden werden. Dieses Verfahren hat den Vorteil, dass die Strahlung auf den Bereich beschränkt bleibt, den man bestrahlen möchte. Die Bestrahlung kann allein oder vor oder nach einer Operation durchgeführt werden, je nach Ausdehnung der Erkrankung. Es können auch beide Verfahren (innere und äußere Strahlentherapie) gemeinsam zur Anwendung kommen.

Bei den Nebenwirkungen (radiogene Nebenwirkungen) ist zwischen akuten und chronischen Nebenwirkungen zu unterscheiden. Bei alleiniger Strahlentherapie äußern sich akute Strahlennebenwirkungen vor allem an Scheide, Darm und Blase. Hautreaktionen sind eher unwahrscheinlich, ebenso wie eine Veränderung des Blutbildes. An der Scheide zeigt sich die Strahlennebenwirkung in Form von einer Rötung oder -entzündung. An der Blase werden radiogene Veränderungen in Form von Schmerzen beim Wasserlassen, Blasenkrämpfen oder stündlichem nächtlichen Harndrang und/oder blutigem Urin oder Harnverhalt, möglicherweise verbunden mit schmerzhaften Blasenkrämpfen, beobachtet. Verstärkt werden radiogene Nebenwirkungen durch zusätzliche bakterielle Infektionen. Im Darmbereich kann es zu Schmerzen beim Stuhlgang, Schleimabsonderungen, Schmerzen oder sogar Blutabsonderungen, selten zu Durchfällen, kommen. Bei den chronischen Nebenwirkungen sind Fisteln und Verengungen (Stenosen) als schwerwiegendste Formen zu erwähnen. Es können chronische Blasen- und Darmentzündungen auftreten. Im Bereich der Scheide ist mit Verkürzungen und Verklebungen und Beeinträchtigungen beim Geschlechtsverkehr (Kohabitation) zu rechnen. Stärkere Nebenwirkungen, die einen operativen Eingriff oder eine Dauerbehandlung erfordern, kommen in 0,7 % bis 8 % der Fälle vor.

Bei der Chemotherapie werden Medikamente zur Abtötung der Krebszellen eingesetzt. Eine Chemotherapie kann mittels Tabletteneinnahme oder Infusion über eine Vene durchgeführt werden. Die Medikamente gelangen in den Blutkreislauf, wirken im gesamten Körper und können auch Krebszellen außerhalb des Unterleibs zerstören. Allerdings ist nicht zu verhindern, dass auch ein Teil der gesunden Zellen mit abstirbt. Die Nebenwirkungen sind je nach Medikament unterschiedlich. Es können Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen, Hautprobleme, Sensibilitätsstörungen an Händen und Füßen, sowie eine Verminderung der Blutkörperchen auftreten.

Hormontherapie beschreibt die Nutzung von Hormonen, um Krebszellen abzutöten. Hormone werden gewöhnlich in Tablettenform eingenommen. Manche Krebsformen sind besonders hormonempfindlich. Dies wird bei der feingeweblichen Untersuchung festgestellt. Beim Gebärmutterkrebs kann Medroxyprogesteronazetat (MPA) oder Megestrolazetat (MGA) zur Anwendung kommen. Die Nebenwirkungen dieser Therapie sind gering, jedoch muss bei älteren Patientinnen auf ein erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko, einen erhöhten Blutzuckerspiegel und eine Veränderung des Kalziumspiegels geachtet werden. Die Therapie bewirkt oft eine Besserung des Allgemeinbefindens und eine Schmerzlinderung, führt aber nicht zur Heilung.

Die Wahl der Behandlungsmethode ist abhängig vom Stadium der Erkrankung. So kann im günstigsten Fall eine Operation ausreichen. Beim Vorliegen von Risikofaktoren für eine Ausbreitung der Erkrankung und ein Rezidiv ist eine Zusatzbehandlung nach Operation notwendig, wobei hier die Strahlentherapie die Methode der Wahl ist. Bei Tumorbefall von Lymphknoten wird nach der Operation bestrahlt und das Bestrahlungsfeld auf die Regionen der Lymphknoten ausgedehnt, um die Tumorzellen-Ausbreitung an diesen Orten zu bekämpfen. In Sonderfällen ist auch die kombinierte Bestrahlung und Chemotherapie notwendig. Eine lokale Bestrahlung der Scheide nach Entfernung der Gebärmutter ist bei Risikopatientinnen auch ratsam. Im Falle eines Wiederauftretens der Krebserkrankung ist die Behandlung wiederum von der Ausdehnung der Erkrankung abhängig. So kann eine wiederholte Operation oder eine erneute Chemotherapie notwendig sein. Wurde primär keine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt, dann kann dies beim Rezidiv erfolgen. Ob bei Frauen in den Wechseljahren nach behandeltem Gebärmutterkrebs eine Hormonersatztherapie gegeben werden sollte, ist umstritten. Gestagene (Gelbkörperhormon, Progesteron) können gegeben werden. Eine Östrogentherapie erscheint möglich, wenn ein niedriges Risiko für eine Metastasierung oder ein Rezidiv besteht.

Die Aussicht auf Heilung und die Wahl der Behandlungsmethode hängen vom Stadium der Krebserkrankung, vom allgemeinen Gesundheitszustand und auch vom histologischen Tumortyp ab. Hier gibt es verschiedene Einteilungen:

• Grading 1: gute Prognose
• Grading 2: mäßige Prognose
• Grading 3: schlechteste Prognose

Im Frühstadium beeinflusst auch der Rezeptorstatus (das Ansprechen des Tumors auf weibliche Hormone) das Krebswachstum. Günstig für die Behandlung des Gebärmutterkrebses ist, dass ca. dreiviertel aller Fälle bereits im Stadium I diagnostiziert werden. 87 % der an Gebärmutterhalskrebs Erkrankten überleben die Krankheit. Die mittlere 5-Jahres-Überlebensrate aller Stadien liegt bei 65,1 %, auf die einzelnen Stadien aufgeschlüsselt sind dies

• 72,3 % für Stadium I
• 56,4 % für Stadium II
• 31,5 % für Stadium III
• 10,6 % für das Stadium IV

Sind die Beckenlymphknoten vom Tumor befallen, so überleben 36 % die 5- Jahres-Grenze, bei nicht befallenen Lymphknoten sind dies dagegen 74 %.

Auch die Infiltrationstiefe, also die Eindringtiefe des Tumors in die Gebärmutterwand, spielt eine wichtige Rolle. So liegt die 5 Jahres-Überlebensrate bei alleinigem Schleimhautbefall bei 100 % und sinkt bei überschreiten der Wandmitte auf 38 % ab.

Die Lebensqualität ist im Normalfall nach Operation und/ oder Strahlentherapie nicht stark eingeschränkt. Manche Frauen haben unter einem Lymphödem des Beines zu leiden, welches mit Lymphdrainagen und Stützstrümpfen behandelt werden kann. Nebenwirkungen der Strahlentherapie treten nur bei 0,7 bis 8 % der Fälle auf. Die psychologische Belastung und vor allem die Angst vor einem Wiederauftreten der Erkrankung stellen für die ersten Jahre nach Diagnosestellung eine Einschränkung der Lebensqualität und des Leistungsvermögens dar.

Am Gebärmutterhals treffen die Schleimhaut der Scheide und die Schleimhaut aus dem Inneren des Gebärmutterhalses in der sogenannten Übergangszone oder Transformationszone aufeinander. Diese ist der Entstehungsort des Gebärmutterhalskrebses und seiner Vorstufen. Diese Erkrankungen sind unabhängig von denen des Gebärmutterkörpers.

Ursache des Zervixkarzinoms ist eine Infektion mit Humanen Papillomviren (HPV). Humane Papillomviren (HPV) wirken an genau dieser Stelle am Gebärmutterhals und in anderen Regionen des unteren Genitaltraktes als Karzinogene (= Faktoren, die das Auftreten bösartiger Tumore erhöhen). Die Infektion der Schleimhaut der Transformationszone mit humanen Papillomviren führt zunächst zur Präkanzerose (Krebsvorstufe). Verschiedene Risikofaktoren, wie z. B. das Sexualverhalten erhöhen das Erkrankungsrisiko. Die Übertragung genitaler HPV - Typen erfolgt durch Sexualkontakt, aus diesem Grunde ist ein häufiger Partnerwechsel einer der Risikofaktoren bei der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs. Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung der HPV - Infektion sind:

• Frühe Geburt
• Unterdrückung der Immunabwehr
• Hormone
• Rauchen
• Ernährung (Vitaminmangel)
• Genetische Prädisposition

Gebärmutterhalskrebs verursacht im Anfangsstadium keine Beschwerden. Erst wenn der Tumor relativ groß ist, können eine vaginale Blutung, Gewichtsabnahme, Juckreiz, übelriechender Ausfluss oder auch Rücken- und Unterbauchschmerzen auftreten.

Die Grundlage der Vorbeugung bildet die Krebsvorsorgeuntersuchung. Wie üblich beginnt der Arzt mit einer Tastuntersuchung der Gebärmutter, um eine Vergrößerung oder Knoten der Gebärmutter und/ oder der Eierstöcke zu erkennen. Danach schließt sich die sogenannte kolposkopische Untersuchung an. Hierbei betrachtet der Arzt den Gebärmutterhals über eine Lupe mit 6 bis 10facher Vergrößerung. So kann er die Transformationszone nach Auftragen von Essig, gefolgt von Jod, auf Veränderungen untersuchen, die auf eine Krebsvorstufe oder Krebs hinweisen. Veränderungen im Gewebe des Gebärmutterhalses nennt man Dysplasien. In Deutschland und Europa wird vorwiegend die Unterteilung in leichte, mäßige, schwere Dysplasie und Carcinoma in situ verwandt. Man bezeichnet derartige Veränderungen auch als "zervikale intraepitheliale Neoplasie" (CIN), hier werden CIN I, II und III unterschieden. Leichtgradige Dysplasien bilden sich häufig zurück, schwergradige Dysplasien bleiben oft unverändert und können in 15 % der Fälle zum Gebärmutterhalskrebs voranschreiten. Im Anschluss wird bei der Vorsorgeuntersuchung der "Pap-Abstrich" entnommen. Hierbei wird mit verschiedenen Entnahmeinstrumenten wie Watteträgern und Bürstchen oder Holzspateln vom Gebärmutterhals zelluläres Material entnommen. Die Zellen werden gesammelt und auf einen Objektträger ausgestrichen, der von einem Pathologen auf veränderte Zellen untersucht wird. Man unterscheidet unterschiedliche Grade der Zellveränderung:

• Gruppe I negativ
• Gruppe II negativ, Entzündung (IIW - Wiederholung)
• Gruppe III verdächtig
• Gruppe IIID leichte - mäßige Dysplasie
• Gruppe IVA schwere Dysplasie, Carcinoma in situ
• Gruppe IVB Mikroinvasion
• Gruppe V Karzinom

Bei der Diagnose Gruppe I oder II reichen zytologische Kontrollen nach 6 bzw. 12 Monaten aus. Liegt die Diagnose Gruppe II W (W für Wiederholung) vor, sollte nach spezifischer Therapie eine zytologische Kontrolle erfolgen. Meist handelt es sich hierbei um die Behandlung entzündlicher Veränderungen wie einer Infektion durch Bakterien oder Pilze. Bei der Diagnose Gruppe IIID kann eine leichte oder mäßige Dysplasie vorliegen. Hier hängt das weitere Vorgehen vom Untersuchungsbefund, ab. Bei leichteren Veränderungen werden engmaschige Kontrollen empfohlen, ggf. wird der Arzt mit einer Biopsiezange eine kleine Gewebeprobe aus dem veränderten Areal entnehmen. Dies ist in der Regel schmerzlos und erfolgt in der ärztlichen Praxis. Bei schwergradigen Veränderungen kommt eine "Konisation" in Frage. Hierbei wird ein Gewebekegel vom Gebärmutterhals durch ein Messer, eine Elektroschlinge oder einen Laser entnommen und gezielt histologisch untersucht. Dieser Eingriff erfolgt in der Regel unter Narkose, kann aber auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Werden derartige Krebsvorstufen im Gesunden entfernt, so sind die Patientinnen hierdurch geheilt, müssen aber weiterhin unter regelmäßiger Kontrolle bleiben, da in 5 bis 10 % ein Wiederauftreten einer Krebsvorstufe möglich ist.

Die Prognose (Aussicht auf Heilung) und die Wahl der Behandlungsmethode hängen vom Stadium der Krebserkrankung (ob sie nur auf der Gebärmutterhals beschränkt ist oder auf andere Körperregionen übergegriffen hat) und dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin ab. Bei dem Stadium „Carcinoma in situ“ wurde der Krebs in einem sehr frühen Stadium entdeckt. Abnorme Zellen werden nur in der obersten Schleimhautschicht der Zervix gefunden und sind nicht in die tieferen Schichten eingedrungen.

• Stadium I Der Tumor ist nur auf den Gebärmutterhals (= Zervix) beschränkt.
• Stadium IA Nur eine geringe Menge Tumor wird unter dem Mikroskop gefunden (max. 5mm tief und 7 mm breit)
• Stadium IB Eine größere Tumormasse wird auch ohne Mikroskop gesehen, der Tumor ist aber auf die Zervix beschränkt
• Stadium II Das Zervixkarzinom infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Scheide
• Stadium IIA Ohne Ausbreitung auf die Mutterbänder
• Stadium IIB Mit Ausbreitung auf die Mutterbänder
• Stadium III Das Zervixkarzinom breitet sich bis zur Beckenwand aus, befällt das untere Drittel der Scheide und verursacht eine Stauung des Harnabflusses.
• Stadium IIIA Tumor breitet sich auf das untere Drittel der Scheide aus, aber nicht bis zur Beckenwand
• Stadium IIIB Ausbreitung des Tumors bis zur Beckenwand
• Stadium IV Der Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Darm und/ oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens
• Stadium IVa Ausbreitung auf benachbarte Organe
• Stadium IVb Ausbreitung auf entfernte Organe
• Rezidiv (= Rückfall) Ein Rezidiv bedeutet, dass der Krebs nach einer Therapie wieder aufgetreten ist (Rückfall). Er kann am gleichen Ort oder in anderen Körperpartien wieder auftreten. Auffällig wird das Rezidiv durch Blutungen, Bein- und Rückenschmerzen, ein geschwollenes Bein oder auch eine Harnstauung auf. Zervixkarzinome können sich prinzipiell auf vier Wegen ausbreiten:
  • Direktes, kontinuierliches Vorwachsen in den Gebärmutterkörper, Scheide, Mutterbänder, sowie Blase und Darm
  • Metastasierung in die Lymphknoten des Beckens und entlang der großen Gefäße (Aorta und Beckenarterien)
  • Metastasierung über den Blutweg vor allem in Lunge, Leber und Skelettsystem
  • Metastasierung im Bauchraum durch Durchwachsen und Verstreuung von Karzinomzellen.

Ein Carcinoma in situ wird mit der schon beschriebenen Konisation entfernt. Dies kann zum Einen mit dem Messer geschehen, zum Anderen mit einem Laser oder mit einer Elektroschlinge. Letztere nutzt elektrischen Strom, der durch eine dünne Drahtschlaufe fließt, wie ein Messer. Die radikale Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) nach Wertheim - Meigs gilt als Standardoperation zur Behandlung der Stadien IB und IIA. Hierbei werden Lymphknoten (Lymphknoten sind kleine bohnenförmige Strukturen, die überall im Körper vorkommen. Sie produzieren und speichern Zellen, die Infektionen bekämpfen) des Beckens und neben der Aorta, sowie die Gebärmutter mit den Mutterbändern (Parametrien) entfernt.

Die Ausdehnung der Parametriumentfernung ist unterschiedlich und individuell angepasst. Hierfür werden verschiedene Hysterektomietypen unterschieden. Am häufigsten kommt hierbei der Typ III zur Anwendung, wobei der Großteil der Mutterbänder sowie das obere Drittel der Scheide entfernt werden. Durch die Einführung der Bauchspiegelung (= Laparoskopie) kann man derartige Operationen heutzutage ohne Bauchschnitt operieren. Hierbei wird zunächst Gas unter die Bauchdecke eingeblasen und mit 5 bis 10 mm breiten Instrumenten in den Bauchraum eingegangen und operiert. Der Blutverlust, die Mobilität der Patientin sowie Krankenhausaufenthaltsdauer sind bei dieser Vorgehensweise günstiger. Die Funktion der Eierstöcke kann in der Regel erhalten werden, dies hängt zum Teil von der histologischen Differenzierung des Tumors ab. Beim Adenokarzinom sowie bei Befall der Lymphknoten sollten Eierstöcke und Eileiter entfernt werden, da diese Organe auch Tumorbefall zeigen können. Im sehr frühen Stadium I gibt es für junge Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch die Möglichkeit einer gebärmuttererhaltenden Operation - der sogenannten Trachelektomie. Hierbei kann nur ein Teil der Gebärmutterhals mit Mutterbändern entfernt werden und der innere Muttermund inklusive Korpus erhalten bleiben. Somit sind Schwangerschaften noch möglich.

Komplikationen bei der Operation

Während einer Operation kann es zu erhöhten Blutverlusten kommen, die durch Fremdbluttransfusionen ausgeglichen werden müssen. Komplikationen nach der Operation können Fisteln zwischen Harn- und Genitaltrakt (1 bis 2 % der Fälle), Lungenembolie (1 bis 2 % der Fälle), Dünndarmverschluss (1 % der Fälle) und Fieber (25 bis 50 % der Fälle) sein. Die Bildung von Lymphstau in den Beinen oder im Bauchbereich und Probleme der Blasenfunktion stellen sich während der ersten Wochen nach Operation ein, können aber behoben werden. Es kommt zu einer geringgradigen Verkürzung der Scheide, die Funktion bleibt jedoch vollständig erhalten. Ist der Tumor größer als 4 cm, sollte von einer Operation zunächst abgesehen und eine der anderen Möglichkeiten (Chemotherapie und Bestrahlung) zur Tumorverkleinerung angestrebt werden. Ggf. kann nach Abschluss dieser Therapien eine anschließende Operation diskutiert werden.

Für die Stadien III und IV ist die Bestrahlung die Methode der Wahl. Die Strahlentherapie setzt hochenergetische Röntgenstrahlen zum Abtöten von Krebszellen und zur Tumorverkleinerung ein. Bei der äußeren Strahlentherapie (perkutanen Bestrahlung) kommen die Strahlen von einer Maschine außerhalb des Körpers. Bei der inneren Bestrahlungstherapie oder auch "Afterloadingtherapie" kommen sie von radioaktiv strahlendem Material (Radioisotope), das durch kleine Plastikröhrchen in den Bereich eingeführt wird, in dem Krebszellen gefunden werden. Die Bestrahlung kann allein oder zusammen mit einer Operation und/ oder Chemotherapie durchgeführt werden. Beide Bestrahlungsmethoden können auch gemeinsam verabreicht werden. Oft wird die Strahlentherapie auch zur Blutstillung und zum Lindern von Beschwerden eingesetzt.

Komplikationen bei der Bestrahlung

Bei den Bestrahlungsfolgen im Bereich von Blase oder Harnleiter, die zu Verhärtung (= Fibrose) und verminderter Durchblutung führen, entstehen jedoch in bis zu 8 % der Fälle Langzeitprobleme. Dies gilt auch für die negative Beeinflussung der Sexualfunktion der Scheide, wobei es hier zu Verkürzungen, Verklebungen und Trockenheit kommen kann.

Die Chemotherapie, auch "systemische Therapie" genannt, setzt Medikamente zur Abtötung der Krebszellen ein. Chemotherapie kann in Tablettenform eingenommen werden oder sie wird dem Körper direkt als Infusion über eine Vene zugeführt. Die Medikamente gelangen in den Blutkreislauf, wandern durch den Körper und zerstören Krebszellen außerhalb des Uterus. In den letzten Jahren wurde die neoadjuvante Chemotherapie (d.h. Chemotherapie vor der Operation oder alleinige Chemotherapie) etabliert. Dieses Verfahren wird vor allem, wie bereits oben beschrieben, bei inoperablen Tumoren im Stadium IB2 (mehr als 4 cm Durchmesser) verwandt. Eine Tumorverkleinerung kann in ca. 60 bis 70 % der Fälle erreicht werden, so dass nach zwei bis drei Zyklen einer Kombinationstherapie die "radikale Hysterektomie" durchgeführt werden kann. Bei Tumoren im Stadium IB, die ein Tumorvolumen von mehr als 60 cm³ aufweisen, scheint sich dadurch auch die Überlebensrate signifikant zu verbessern. Wird die Chemotherapie beim fortgeschrittenen und inoperablen Zervixkarzinom eingesetzt, so werden für die verschiedenen Schemata Ansprechraten zwischen 15 und 35 % angegeben. Eine Chemotherapie kann auch erfolgreich gemeinsam mit einer Bestrahlung eingesetzt werden. Die Nebenwirkungen sind je nach Medikament unterschiedlich. Es können Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen, Hautprobleme, Sensibilitätsstörungen an Händen und Füßen sowie eine Verminderung der Blutkörperchen auftreten.

Die Prognose bzw. der Verlauf einer Tumorerkrankung hängt neben der Tumorgröße auch von dem Befall der Lymphknoten ab. Je höher das Stadium einer Tumorerkrankung ist, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Lymphknoten befallen sind. Unabhängig vom Stadium haben Patientinnen mit negativen Lymphknoten eine 5 Jahres -Überlebensrate von 90 %, bei positivem Lymphknotenbefall liegt diese zwischen 20 und 60 %. Die 5-Jahres-Überlebensrate für das Stadium I liegt unabhängig von der Behandlungsart -Bestrahlung oder Operation - bei 85 %. Je höher das Stadium, desto größer ist das Risiko für die Entwicklung eines Rezidivs. Beispielsweise liegt dieses Risiko im Stadium IIIB um das sechsfache höher als im Stadium IB. 10 bis 42 % der wegen Gebärmutterhalskrebses operierten Patientinnen entwickeln ein Rezidiv. Tritt ein Rückfall auf, so geschieht dies in 80 % der Fälle während der ersten 2 Jahre. Knochen- und Lymphknotenmetastasen treten bei jeweils 6% der Patientinnen mit Zervixkarzinom auf.

Nach einer Krebserkrankung bleiben die Patienten unter engmaschiger Kontrolle. Die klinische Untersuchung erfolgt während der ersten beiden Jahre nach Behandlung in dreimonatigen Intervallen, um ein Rezidiv im Bereich der Scheide bzw. des Scheidenabschlusses auszuschließen. Diese Rezidive sind zum Teil kurativ (heilbar) behandelbar.

Tritt ein Tumor nach vorausgegangener Operation auf, so ist die Bestrahlung mit Chemotherapie die Methode der Wahl. Tritt ein Rezidiv nach Bestrahlung oder einer Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie auf, so bleibt nur die operative Behandlung. Bei der "Exenteration" wird ein Teil des Mastdarms oder die Blase (je nachdem, wohin sich der Krebs ausgebreitet hat) zusammen mit Zervix, Uterus und Scheide entfernt. Anschließend wird ein künstlicher Darmausgang und eine neue Blase geschaffen. Sollte die Scheide mit entfernt werden, müssen sich die Patientinnen einer plastischen Operation unterziehen. Hier wirde eine künstliche Vagina gestaltet, was jedoch heutzutage ohne Probleme möglich ist. Vor derartigen Operationen erfolgt ein ausführliches Gespräch zwischen Arzt und Patientin.